Фолликулометрия

Ультразвуковой мониторинг созревания фолликулов и эндометрия

Фолликулометрия представляет собой метод ультразвуковой диагностики, с помощью которого контролируется рост в яичнике женщины доминантного фолликула, содержащего яйцеклетку, вплоть до овуляции (момента выхода яйцеклетки). Метод применяется при планировании беременности.

Каждый новый цикл в яичниках женщины начинают увеличиваться в размерах и развиваться несколько фолликулов. Постепенно один из фолликулов становится преобладающим (доминантным), оставшиеся фолликулы под его действием регрессируют, то есть подвергаются обратному развитию. Когда фолликул становится зрелым, достигая 20-25 мм в диаметре, приблизительно в середине цикла происходит его разрыв, яйцеклетка мигрирует в маточную трубу, а на месте созревшего фолликула образуется гормональное образование – желтое тело, которое в случае наступления беременности сохраняется на всем ее протяжении.

В некоторых случаях, обычно при гормональных нарушениях, созревший доминантный фолликул не овулирует, сохраняя свои размеры – так называемое персистирование фолликула, может происходить регрессия фолликула (обратное развитие), образование желтого тела на месте сохранного фолликула без предварительной овуляции (лютеинизация). Иногда на месте фолликула формируется фолликулярная киста, при определенных обстоятельствах выделения и развития доминантного фолликула может вовсе не происходить.

Для уточнения характера имеющихся нарушений или для точного определения дня наступления овуляции используется ультразвуковая фолликулометрия в сочетании с функциональными тестами на уровень половых гормонов. Точное определение дня овуляции важно для планирования беременности, в частности при выполнении экстракорпорального оплодотворения.

В фолликулометрии нуждаются женщины, страдающие бесплодием (у которых не наступает беременность на протяжении двух лет и более, при условии наличия регулярной половой жизни без использования контрацептивных методов), женщины, планирующие беременность, у которых выявлено нарушение ритма выделения половых гормонов, а также женщины, у которых планируется забор яйцеклетки для экстракорпорального оплодотворения.

Подготовка и проведение фолликулометрии

Фолликулометрия не требует каких либо специальных подготовительных мероприятий. На период обследования исключается пища, которая способствует загазованности кишечника (капуста, бобовые, черный хлеб и т.д.).

В некоторых случаях репродуктолог назначает пациентке препараты, уменьшающие перистальтику кишечника.

Ультразвуковой мониторинг (фолликулометрия)

Существует два вида ультразвукового мониторинга роста фолликулов и эндометрия:
1. Диагностический для определяния наличия овуляции у пациентки
2. В цикле стимуляции овуляции для отслеживания реакции фолликулов и эндометрия пациентки на воздействие гормональных препаратов в цикле внутриматочной инсеминации или ЭКО.
До начала стимуляции овуляции пациентка должна пройти диагностический УЗИ мониторинг у врача-специалиста. Ультразвуковое исследование при мониторинге фолликулогенеза не является диагностическим УЗИ, задача мониторинга - проследить изменения в состоянии фолликулярного аппарата яичников и полости матки. Рост фолликулов должен оценить лечащий гинеколог. Возможны две модели организации ультразвукового мониторинга.
1. Вариант
Идеальный вариант (который применяется в Медицинском центре «Приват») - это когда лечащий врач, проводящий индукцию овуляции (лечение бесплодия методами ВМИ или ЭКО), самостоятельно осуществляет ультразвуковое исследование. Врачи-репродуктологи Медицинского центра «Приват» великолепно владеют техникой исследования и принципами интерпретации изображения. Мы используем для УЗИ - диагностики УЗИ сканнер экспертного (высшего) класса Siemens Acuson Antares, который позволяет получать высокое качество изображение органов как в 2D (двухмерной плоскости), так и в 3D (трёхмерное объёмное изображение) 4D (трёхмерное объёмное видео в реальном времени).
2. Вариант
Компромиссный вариант - пациентка ультразвуковой мониторинг проводит у «другого» врача УЗИ-диагностики. Иногда мы допускаем такой вариант, когда пациентка не имеет возможности приезжать в медицинский центр «Приват» из-за отдалённости проживания или занятости в рабочие часы. Или просто пациентка ищет, где сделать дешевле… Да этот вариант возможен, но категорически не приветствуется специалистами медицинского центра «Приват». Условием этого варианта диагностики является возможность для пациентки провести исследование в любой день, полноценное описание состояния яичников и эндометрия, а также понимание врачом, проводящим УЗИ, целей индукции овуляции и критериев ответа яичников, зрелости фолликула и эндометрия. В этом, как оказалось, и состоит основная проблема - «другие» врача УЗИ-диагностики не всегда понимают, что от них требуется описать, и в связи с допущенной ошибкой в описании, пациентка может просто «потерять» цикл, а вместе с тем и деньги на препараты для стимуляции, которые не являются дешёвыми.
Кроме ультразвукового мониторинга раньше применял Мониторинг сывороточного уровня эстрадиола, который отражал активность растущих фолликулов. В настоящее время большинство специалистов отказались от обязательного исследования уровня эстрадиола, так как современные протоколы стимуляции отличаются значительной вариабельностью, влияющей на стероидогенез в яичниках. Широко признано, что ультразвуковой мониторинг является более точным и достаточным.

Кратность и цели мониторингового ультразвукового исследования

Первое мониторинговое исследование проводится на 2-3 д.м.ц., т.е. перед назначением индукторов овуляции.
Цель первого ультразвукового исследования (на 2- 3 день менструального цикла)
1) Оценить возможность для индукции овуляции:
- отсутствие функциональных кист яичника, при наличии фолликулярных кист или кист желтого тела цикл индукции овуляции откладывают, назначая циклическую эстроген-гестагенную терапию (КОК);
- толщина эндометрия не более 4 мм, отсутствие гиперплазии эндометрия, внутриматочной патологии;
- отсутствие беременности, УЗИ не является достоверным методом исключения беременности в сроки 2-3 недели, поэтому при сомнениях следует провести исследование крови на бета-субъединицу ХГ.
2) Оценить состояние овариального резерва яичников с целью оптимального подбора стартовой дозы гонадотропинов. Для этого оценивается:
- общий объем яичников;
- общее число фолликулов диаметром до 10 мм.
цель второго ультразвукового исследования (на 6(5-7) день стимуляции):
1) Оценить ответ яичников на стартовую дозу
- по наличию или отсутствию фолликулов диаметром 10 мм и более
2) Оценить толщину эндометрия.
Дальнейшие ультразвуковые исследования при условии роста фолликулoв назначаются каждые 2 дня, а когда лидирующий фолликул достиг диаметра 14 мм и более - ежедневно. Задача этих исследований
- Не пропустить время достижения лидирующим фолликулом критериев зрелости - диаметра 18 мм. По достижении данных параметров и достаточной толщине эндометрия вводится (чХГ).
- Следить за синхронностью роста фолликулов и толщины эндометрия, которая к моменту развития зрелого фолликула должна быть не менее 8 мм, большая толщина эндометрия не является негативным фактором, при недостаточной толщине эндометрия назначают препараты эстрадиола в дозе 2-4 мг в сутки.
- Не пропустить преждевременную овуляцию и преждевременную лютеинизацию.

После назначения триггера овуляции УЗИ-мониторинг может быть закончен.
Возможно, но не обязательно удостовериться в факте произошедшей овуляции, для чего пациентку приглашают через 2-е суток (48 часов) после введения чХГ и оценивают критерии овуляции и формирование жёлтых тел.
При наличии зрелых фолликулов и введении 10000 ME чХГ факт овуляции практически гарантирован, поэтому контрольный УЗ-мониторинг целесообразен только в тех случаях, когда имеется риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (наблюдается рост более трех фолликулов). Тогда УЗ-исследование через 2-4 дня после введения триггера овуляции позволяет более точно оценить тяжесть СГСЯ, дать дополнительные рекомендации по лечению. В других случаях, если число фолликулов не превышало 3, от этого УЗ-исследования можно воздержаться и пригласить пациентку лишь через 2 недели для исследования крови на уровень бета-субъединицы ХГ. После инсеминации назначается поддержка лютеиновой фазы.
Через 3-5 недель после овуляции подтверждается факт клинической внутриматочной беременности, исключается внематочная.
Через 5-6 недель после овуляции возможно зарегистрировать число сердцебиений и точно ответить на вопрос о числе плодов.